  Rapport
final du BST
14 août, 2008
Le 29 juillet 2008
Madame Wendy A. Tadros
Présidente
Bureau de la sécurité des transports du Canada
200, promenade du Portage
Place du Centre, 4e étage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8
OBJET : RAPPORT FINAL D’ENQUÊTE R06T0022 –
DÉRAILLEMENT EN VOIE PRINCIPALE BUCKSKIN (ONTARIO) - LE
31 JANVIER 2006
Madame,
La présente fait suite à votre lettre du 2 juin 2008,
laquelle contenait les recommandations R08-01 et R08-02
du Bureau de la sécurité des transports. Ces
recommandations ont été soumises à la suite de l’enquête
sur le déraillement en voie principale du train de
marchandises 230-30 exploité par le Canadien Pacifique
survenu au point milliaire 114,65 de la subdivision
MacTier, à Buckskin (Ontario), le 31 janvier 2006.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint ma réponse,
conformément au paragraphe 24(6) de la Loi sur le Bureau
canadien d'enquête sur les accidents de transport et de
la sécurité des transports.
Veuillez agréer, Madame, l’expression de mes sentiments
distingués.
Original signé par
L'honorable Lawrence Cannon, C.P., député
p.j.
RÉPONSE DE TRANSPORTS CANADA AUX RECOMMANDATIONS SUR
LA SÉCURITÉ FERROVIAIRE R08-01 ET R08-02 DU BST -
RAPPORT FINAL D'ENQUÊTE DU BST R06T0022 - DÉRAILLEMENT
EN VOIE PRINCIPALE À BUCKSKIN (ONTARIO), LE 31 JANVIER
2006
Rapport final du BST – Retrait des essieux montés
suspects provenant de l’atelier de roues Transcona
Des défaillances relatives à des roues lâches ont
commencé à se manifester en 2000 dans le parc de wagons
de charbon du CN. À l'automne de 2001, le CN avait
déterminé que le problème résultait de l'utilisation
d'un processus modifié d'alésage des roues pendant
l'assemblage d'essieux montés de 36 pouces à son atelier
de roues Transcona entre avril 1998 et février 2001. Le
recours à ce processus modifié d'alésage a donné des
essieux montés dans lesquels la surface de contact entre
l'alésage des roues et la portée de calage était réduite.
Dans des conditions normales de service, cette
diminution de la surface de contact occasionnait une
augmentation des contraintes auxquelles les autres
surfaces de contact étaient soumises et entraînait une
usure par frottement des pointes des spirales de
l'alésage lorsque le wagon passait dans des courbes. Il
en a résulté des entailles sur la portée de calage qui
ont causé un relâchement progressif de l'ajustement
serré des pièces. Tous les essieux montés que l'atelier
a produits en utilisant la méthode modifiée d'alésage
des roues (environ 43 800) sont fort susceptibles d'être
affectés par une ou des roues lâches, tout
particulièrement si les wagons munis de ces essieux
circulent dans des territoires où les courbes sont
nombreuses.
Depuis qu'on a détecté les premières roues lâches, le CN
et l'Association of American Railroads ont amorcé un
programme de rappel visant l'ensemble de l'industrie,
qui comprenait notamment l'envoi du préavis d'alerte
5183 de l'AAR et de l'avis d'entretien (MA) 74 de l'AAR.
Cependant, en raison de lacunes du processus de rappel,
les mesures d'atténuation du risque n'ont pas donné tous
les résultats escomptés. Par conséquent, au moins 25 %
(de 10 000 à 12 000) de ces essieux montés sont toujours
en service six ans après le rappel initial, et des
déraillements dus à des roues lâches continuent de se
produire.
Jusqu'à maintenant, au moins 15 déraillements survenus
au Canada ont été attribués à des roues lâches d'essieux
montés provenant de l'atelier de roues Transcona, et 12
de ces déraillements sont survenus après le début du
processus de rappel. Comme la plupart de ces essieux
montés reprofilables ont une durée de vie utile
prolongée et comme le processus de rupture s'étale sur
une période prolongée, le risque de défaillance des
essieux montés restants continuera d'augmenter aussi
longtemps que les essieux demeureront en service.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
« Le
ministère des Transports veille à ce que tous
les essieux montés de 36 pouces dont l'atelier
de roues Transcona du Canadien National a assuré
l'assemblage entre avril 1998 et février 2001
soient retirés de sous les wagons qui circulent
au Canada. » (R08-01)
Transports Canada (TC)
accepte la recommandation R08-01. Le 13 juin 2008, TC
émis une injonction ministérielle (copie ci-jointe) en
vertu de l’article 33 de la Loi sur la sécurité
ferroviaire à la Compagnie de chemin de fer Canadien
national (CN) par lequel CN doit identifier et retirer
ces essieux montés du service canadien au plus tard le
15 octobre 2008.
Rapport final du BST – Suivi des pièces des essieux
montés :
En raison de lacunes du processus de rappel initial, le
préavis d'alerte 5183 et le MA 74 n'ont pas inclus
quelque 17 000 essieux montés suspects provenant de
l'atelier Transcona qui avaient été assemblés entre
janvier 2000 et février 2001. À l'exclusion du CN,
l'industrie a mis jusqu'à juillet 2006 pour cibler
l'ensemble de la population d'essieux montés suspects et
les retirer du service. Il s'ensuit que de nombreux
essieux montés sont demeurés en service ou, comme cela
s'est passé lors de l'événement à l'étude, ont été
retirés de sous le wagon original, ont été remis à neuf
et installés sous un second wagon.
Ce n'est pas la première fois qu'une population de roues
affectées par un défaut de fabrication connu cause des
déraillements multiples après avoir fait l'objet d'un
rappel dans l'ensemble de l'industrie. En 2004, deux
personnes ont perdu la vie à la suite de la défaillance
d'une roue Southern qui a entraîné le déraillement d'un
train du Chemin de fer Canadien Pacifique (rapport
d'enquête R04T008 du BST) à Whitby (Ontario).
Précédemment, l'AAR avait ordonné le rappel de roues
produites par Southern Wheel, par Mafersa et par
Edgewater, qui étaient affectées par des défauts de
fabrication connus. Dans chacun de ces cas, l'industrie
savait que ces roues étaient susceptibles de connaître
des défaillances et elle a amorcé des rappels, mais elle
n'a pas été capable d'assurer le suivi, de localiser et
de retirer du service toutes les roues avant qu'elles ne
connaissent des défaillances.
Quand on installe des essieux montés sous des wagons de
marchandises, des renseignements relatifs aux essieux
montés, comme le mois et l'année de fabrication, le code
du fabricant, la catégorie de traitement thermique,
l'épaisseur du boudin de roue et de la table de
roulement, sont consignés. Toutefois, il n'y a aucune
exigence en ce qui a trait à l'enregistrement de la date
de montage et des numéros de série des roues, même si
cette information peut être obtenue facilement.
L'absence des renseignements relatifs à la date de
montage et aux numéros de série des roues a posé des
difficultés fondamentales lors du rappel des essieux
montés provenant de l'atelier de roues Transcona. Si
elle avait été disponible, cette information aurait
permis de procéder différemment pour localiser les
essieux montés défectueux. Une recherche dans les bases
de données de toute l'industrie aurait permis de
localiser les essieux montés suspects
provenant de l'atelier de roues Transcona, peu importe
le wagon sous lequel les essieux étaient installés au
moment du rappel. De plus, on aurait pu programmer les
bases de données de façon qu'elles produisent un message
d'avertissement avant qu'on procède à l'installation des
essieux montés suspects provenant de l'atelier de roues
Transcona.
Les essais d'utilisation d'étiquettes d'identification
par radiofréquence comme moyen d'assurer le suivi des
pièces des wagons constituent une étape positive en vue
du règlement des problèmes dans ce domaine. Toutefois,
si on la compare à l'industrie de l'aviation,
l'industrie ferroviaire n'est pas à la hauteur pour ce
qui est de localiser les pièces défectueuses et de les
retirer du service. Plus précisément, le Règlement de
l'aviation canadien exige que, dès qu'une pièce est
installée dans une cellule, la pièce et la procédure
d'installation de celle-ci soient identifiées clairement
et que les données soient consignées de façon permanente.
Ainsi, il est possible de localiser facilement les
pièces si un problème se présente ultérieurement
relativement aux pièces ou aux procédures d'installation.
Du fait de la transition vers un réseau mondial
d'approvisionnement au sein de l'industrie ferroviaire
d'Amérique du Nord, il est essentiel de compter sur un
réseau qui offre la possibilité de retracer efficacement
et rapidement les essieux montés potentiellement
défectueux qui équipent des wagons de marchandises.
Comme l'industrie n'a pas de moyen efficace pour
localiser les essieux montés une fois que ceux-ci sont
retirés de sous leur wagon d'origine, il est difficile
de localiser les essieux montés potentiellement
défectueux et de les retirer du service avant qu'ils ne
connaissent une défaillance. L'incapacité de localiser
rapidement les pièces défectueuses des essieux montés a
pour effet d'accroître les risques d'une défaillance qui
peut entraîner un déraillement.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
« Le ministère des
Transports veille à ce que les compagnies ferroviaires
se dotent de procédures et de technologies qui
permettront d'assurer le suivi de tous les essieux
montés. » (R07-04).
Transports Canada accepte
la recommandation R08-02. Le 13 juin, TC a émis une
injonction ministérielle en vertu de l’article 33 de la
Loi sur la sécurité ferroviaire à la Compagnie de chemin
de fer Canadien national par lequel CN doit au plus tard
le 13 décembre 2008, mettre en place un système pour
consigner et faire le suivi des principaux éléments
suivants, sans s’y limiter, tout au long de leur cycle
de vie : roues, essieux montés, essieux, roulements à
rouleaux, appareils de traction, attelages.
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